Santé : définitions, enjeux et éclairages

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ». Elle représente « l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale. »

Droit consacré dans le Préambule de la constitution de l’OMS (1946), la santé est un sujet à la fois individuel (état de santé d’un individu) et collectif (état de santé d’une population).  

Cette approche globale de la santé se développe depuis la seconde moitié du 19ᵉ siècle. Elle dépasse le modèle dit médical, qui se définit uniquement en opposition à la maladie, c’est-à-dire un problème organique, diagnostiqué et traité par des médecins. Selon la formule employée par le chirurgien René Leriche en 1936, la santé se comprenait alors uniquement sous le prisme de  « la vie dans le silence des organes ».  De nos jours, une approche plus ouverte du concept permet d’intégrer les dimensions socio-économiques et environnementales dans la compréhension de l’état de santé d’un individu et d’une population.  

En France, la question des déterminants de santé s’est longtemps concentrée sur les soins individuels. Elle reposait sur le postulat suivant : meilleur est l’accès aux traitements de pointe et à un niveau de soins élevé, meilleur est l’état de santé d’une population. Pourtant, les déterminants de santé dépendent d’interactions complexes entre différents  facteurs individuels, sociaux, environnementaux et économiques : les soins, l’éducation, le logement, la consommation de tabac ou d’alcool, etc. C'est pourquoi l'amélioration de la santé des individus mobilise un grand nombre d’acteurs (professionnels de la santé, pouvoirs publics, associations) intervenant dans des domaines complémentaires (prévention, accès aux soins, lutte contre les inégalités sociales, etc.). 

En France, le Haut Conseil de la santé publique se base sur une catégorisation des déterminants de la santé en trois « familles » :  

• système de soins et de prévention médicalisée ; 

• déterminants socioéconomiques,  éducation, accès à l’emploi, conditions de travail, âge de la retraite, politique du logement, relations sociales, politiques redistributives à travers la fiscalité et les aides financières directes, etc. ; 

• comportements de santé : consommation de tabac et d’alcool, nutrition, etc.  

À partir de la fin du 19e siècle, l’État français a investi de manière croissante les questions de santé, notamment les questions sanitaires : salubrité des villes et de l'habitat, alimentation en eau potable, surveillance des denrées alimentaires, hygiène industrielle, etc. Au fil des décennies, cette prise en charge collective s’est traduite par le développement d’une  politique de santé publique, intégrant à la fois les soins (médecine curative) et la prévention (médecine préventive).  

En France, la politique de santé repose sur deux principes fondateurs, la protection de la santé et le droit aux soins. Assurée par la Sécurité sociale instaurée après la Seconde Guerre mondiale, l’assurance maladie, qui consiste en la prise en charge collective des frais de santé, a un caractère universel, obligatoire et solidaire. 

À l’échelle internationale, le système de santé français, qualifié de meilleur système de santé au monde par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en 2000, est aujourd’hui plus sévèrement évalué par d’autres organisations. D’un pays à l’autre, le fonctionnement et la qualité des systèmes de santé varient, en fonction de la qualité des moyens de connaissance et d’analyse existants (démographie, épidémiologie, psychologie, etc.), des acteurs impliqués, de leur logique et de leurs ressources.

Selon les comptes élaborés par le Ministère des Solidarités et de la Santé et la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES), les  dépenses de santé des Français sont passées de 4 % du PIB en 1960 à plus de 11,9 % en 2023, soit 0,9 point au-dessus de la moyenne européenne. Cette hausse s’explique notamment par l’étendue de la couverture santé à une plus grande part de la population, par l’allongement de la durée de vie et par l’évolution de l’offre des soins et notamment le progrès technique médical. Comment couvrir ces nouvelles dépenses ? Quels moyens mettre en œuvre pour les maîtriser sans nuire à la prise en charge des patients ? 

Combattre et mieux prendre en charge l’évolution des pathologies

L’allongement de la durée de vie s’accompagne d’un accroissement des situations de dépendance physique et psychique ainsi que du développement de maladies neurodégénératives et de formes de démence, dont la maladie d’Alzheimer. Selon la Fondation pour la recherche sur Alzheimer, 1,3 million de Français seraient atteints de maladies neurodégénératives en 2024, en comptant Alzheimer et les maladies « apparentées ».

De manière générale, il est possible de constater une progression des cinq principales pathologies chroniques : le cancer, le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires et psychiatriques. Elles concernent aujourd’hui un assuré social sur cinq et touchent chaque année plus de personnes. 

Plusieurs défis sont à relever pour maîtriser les coûts associés à ces évolutions : 

• développer les actions de prévention pour retarder l’entrée en dépendance ;  

• lancer une mobilisation nationale sur la recherche consacrée aux maladies neurodégénératives ; 

• mieux structurer l’offre de soins sur les territoires  et organiser le système de santé pour une prise en charge globale (dimension physique et psychique de la pathologie, intégration familiale, insertion sociale et professionnelle…) et sans rupture des personnes malades.

Réduire la « fracture médicale »

En France, les inégalités sociales en matière de santé sont un peu plus marquées que dans le reste de l'Europe. Les salariés les moins qualifiés et les ouvriers qualifiés y sont en moins bonne santé que le reste de la population, révèle une étude de l'Insee publiée en 2023. 

Ces inégalités, qui ont tendance à s’accroître ces dernières années, sont déterminées par un certain nombre de facteurs socio-économiques tels que : 

• les soins individuels et l’accès aux soins ; 

• l’éducation ; 

• les conditions de logement ; 

• les conditions de travail.  

En outre, les habitants de certaines régions subissent la répartition inégalitaire de l’offre de soins sur le territoire. Selon un rapport d'information du Sénat publié en 2020, entre 9 et 12 % de la population française vivait alors dans un désert médical, soit entre 6 et 8 millions de personnes. Selon le dernier baromètre Santé-Social publié en 2023 par l'Association des Maires de France (AMF), 6,7 millions de Français ne disposaient pas de médecin traitant en 2023, soit 11 % de la population, dont 714 000 patients sont en affection de longue durée.

Pour lutter contre les déserts médicaux, les pouvoirs publics misent sur :

• le développement du contrat d’engagement de service public (allocation mensuelle de 1200€ proposée aux étudiants en échange d’une future installation dans une zone sous-médicalisée) ; 

• la réorganisation de l’offre médicale en encourageant les maisons de santé (910 maisons de santé en 2018 contre 20 en 2008) ; 

• le développement de la  télémédecine (consultations à distance). 

Travailler collectivement autour de parcours de santé

La coordination entre les acteurs de santé permet aux patients d’être accompagnés et soignés de manière globale, cohérente et continue. Elle est indispensable dans le cadre du transfert d’un lieu à un autre, de l’hôpital au domicile par exemple, ou d’un besoin de santé nécessitant une pluridisciplinarité des soins.

La difficulté majeure réside dans l’articulation des interventions entre les différents offreurs de soins et de services, qui relèvent de trois grands secteurs d’activité :  

• le secteur sanitaire (hôpitaux, soins ambulatoires) ; 

• le secteur médico-social (établissements d’hébergement, services d’aide à domicile) ; 

• le secteur social (dont les Centres communaux d’action sociale, les CCAS).  

Si, d’après la loi, les médecins généralistes doivent jouer un rôle pivot auprès de leurs patients - la loi leur confère la responsabilité « d’orienter [leurs] patients » et de « s’assurer de la coordination des soins nécessaire à [leurs] patients » (article L.4130-1 du code de la santé publique), cette mission complexe est peu assumée. Les pouvoirs publics encouragent le développement de maisons et centres de santé ainsi que de réseaux de santé, en majorité constitués sous forme d’association, pour mettre en place des parcours plus efficaces et cohérents pour les patients. 

Développer les actions de prévention

La prévention constitue un levier d’action pour limiter les coûts associés à la prise en charge médicale et médico-sociale de personnes malades et dépendantes. Elle figurait parmi les quatre axes majeurs de la précédente Stratégie nationale de santé 2018-2022.  

Tabagisme, addiction à l’alcool, dépistage mais aussi risques psychosociaux au travail, précarité énergétique et mal logement, alimentation, etc. Sur le terrain, les associations et mutuelles mènent des actions de prévention indispensables sur l’ensemble de ces sujets  et sont souvent pionnières dans la mise en lumière de nouvelles problématiques de santé. 

Présent partout en France depuis 1956, le mouvement militant du Planning familial  est un exemple d’organisation très engagée dans la prévention des risques sexuels et de la santé sexuelle et reproductive. Dans le domaine de la prévention des addictions, de nombreuses associations portent des programmes locaux, notamment auprès des jeunes publics. La Fédération Addiction regroupe 200 d’entre elles, représentant plus de 850 établissements et services.